[별지 제1호 서식]

증명서 발급 신청서

증명서 종류

□ 졸업증명서(국,영) ( )부	□ 성적증명서(국,영) ( )부	□ 성적원부 ( )부
□ 제적증명서 ( )부	□ 수료증명서(국,영) ( )부	□ 학적부 ( )부
□ 경력증명서(국,영) ( )부	□ 강의경력증명서(국,영) ( )부	□ 기타( ) ( )부

신청인 정보

구 분	내 용
대학명(학과 또는 학부명)	( )
성 명
생년월일
연 락 처
주 소

수령방법( □ E-mail / □ FAX / □ 등기우편 )
※ 등기우편 수령은 증명서 종류 중 기타사항에 한합니다.

E-mail
FAX
우편주소

상기와 같이 증명서 발급을 신청합니다.

년       월       일

신청인(대리인) :            (서명 또는 인)

한 국 사 학 진 흥 재 단  이 사 장  귀 하

개인정보 수집‧이용 동의서

한국사학진흥재단에서는 폐교대학 학사·인사 증명서 발급 및 학력·경력조회 업무 처리를 위해 다음과 같이 신청인(대리인)의 개인정보를 수집/이용하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

[수집·이용 항목]

1. 증명발급 신청인 정보 : (필수) 대학명(학과 또는 학부명), 성명, 생년월일
(선택) 연락처, 주소

2. 수령방법 : (필수) E-mail, FAX, 우편주소

[수집·이용 목적]

1. 증명발급 신청인 정보 : 증명서 발급 업무 처리 및 학력·경력조회를 요청한 기관·단체로부터 학력·경력조회 의뢰 접수 시 회신 목적으로만 이용됩니다.

2. 수령방법 : 증명서 발급 업무 처리 목적으로만 이용됩니다.

[이용 및 보유 기간]

1. 증명발급 신청인 정보 : 수집된 개인정보는 신청확인 및 증명 발급을 위해 3년간 보유되며 이용 후 자동 파기됩니다.

2. 수령방법 : 수집된 개인정보는 증명 발급을 위해 3년간 보유되며 이용 후 자동 파기됩니다.

[동의거부 권리 및 불이익]

1. 증명발급 신청인 정보

가. 필수항목을 기재하지 않으시면 ˈ증명서 발급 업무ˈ 및 ˈ학력·경력조회 업무ˈ를 처리할 수 없습니다.

나. 선택수집항목(연락처)을 기재하지 않으시면 처리과정을 연락 받을 수 없습니다.

다. 선택수집항목을 기재하지 않으시더라도 별도의 불이익은 없습니다.

2. 수령방법 : 필수항목을 기재하지 않으시면 ˈ증명서 발급 업무ˈ를 처리할 수 없습니다.

□  동의          □ 미동의

신청인(대리인)             (서명 또는 인)