[별지 제5호 서식]
위 임 장
위임하는 사람 (본인)	성 명	생년월일
	주 소	전화번호
[위임사항] 1. 증명서 발급 신청 등 증명서 발급 관련 제반 업무 2. 개인정보 기재사항 정정 신청 등 개인정보 기재사항 정정 관련 제반 업무 3. 개인정보 외 기재사항 정정 신청 등 개인정보 외 기재사항 정정 관련 제반 업무 본인은 상기 위임사항에 대한 모든 권한을 대리인에게 위임합니다.
위임받는 사람 (대리인)	성 명		생년월일
	주 소		전화번호
[대리인] 개인정보 수집 및 이용 동의서
[수집·이용 항목] - 증명발급 신청인 정보 : (필수) 대리인 인적사항(성명, 생년월일, 주소) (선택) 전화번호 [수집·이용 목적] - 증명서 발급 신청, 개인정보 기재사항 정정 등 관련 제반 업무 대행 [이용 및 보유 기간] - 증명서 발급 신청 : 신청확인 및 증명 발급을 위해 3년간 보유 및 이용 - 개인정보 기재사항 정정 : 신청확인 및 개인정보 기재사항 정정 내용의 증명을 위해 3년간 보유 및 이용 - 개인정보 외 기재사항 정정 : 신청확인 및 개인정보 외 기재사항 정정 내용의 증명을 위해 3년간 보유 및 이용 [동의거부 권리 및 불이익] - 대리인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며 동의 거부 시 위임사항에 대한 업무 처리가 제한됩니다. - 선택수집항목(전화번호)을 기재하지 않으시더라도 별도의 불이익은 없으며 기재하지 않으시면 처리 과정을 연락 받으실 수 없습니다.
년 월 일
위임하는 사람(본인)				(서명 또는 인)
위임받는 사람(대리인)				(서명 또는 인)
유의사항
1. 위임하고 받는 사람의 신분증(주민등록증, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」제231조와 제232조에 따라 사문서 위조·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.