[별지 제4호 서식]

개인정보 외 기재사항 정정원

신청인 정보

○ 대   학   명 :

○ 성        명 :

○ 생  년  월  일 :

○ 연   락   처 :

정정을 요하는 증명서

□ 졸업증명서	□ 성적증명서	□ 성적원부
□ 제적증명서	□ 수료증명서	□ 학적부
□ 경력증명서	□ 강의경력증명서	□ 기타( )

정정을 요하는 사항

상기와 같이 개인정보 외 기재사항을 정정하고자 합니다.

년       월       일

신청인(대리인)            (서명 또는 인)

한 국 사 학 진 흥 재 단  이 사 장  귀 하

개인정보 수집‧이용 동의서

한국사학진흥재단에서는 개인정보 외 기재사항 정정 업무 처리를 위해 다음과 같이 신청인(대리인)의 개인정보를 수집/이용하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

[수집·이용 항목]

1. 신청인 정보 : (필수) 대학명, 성명, 생년월일
(선택) 연락처

1) 신청인 정보 중 필수항목은 정보주체의 동의와 무관하게 법률적 근거「고등교육법 시행령」제72조 및 제73조, 「행정권한의 위임 및 위탁에 관한 규정」제45조에 의하여 이용합니다.

[수집·이용 목적]

1. 신청인 정보 : 개인정보 외 기재사항 정정 업무처리 목적으로만 이용됩니다.

[이용 및 보유 기간]

1. 신청인 정보 : 수집된 개인정보는 신청확인 및 개인정보 외 기재사항 정정 내용의 증명을 위해 3년간 보유 및 이용 후 자동 파기됩니다.

[동의거부 권리 및 불이익]

1. 필수항목을 기재하지 않으시면 ˈ개인정보 외 기재사항 정정ˈ을 처리할 수 없습니다.

2. 선택수집항목(연락처)을 기재하지 않으시면 처리과정을 연락 받을 수 없습니다.

3. 선택수집항목을 기재하지 않으시더라도 별도의 불이익은 없습니다.

□  동의          □ 미동의

신청인(대리인)            (서명 또는 인)